لأغراض هذه اللائحة، يكون للكلمات والألفاظ الآتية - أينما وردت في هذه اللائحة - المعاني الموضحة أمام كل منها، ما لم يقتضِ السياق خلاف ذلك.

• اللائحة: لائحة انضمام المؤسسات الصحية إلى شبكة مركز التأمين الصحي الوطني للمؤسسات الصحية المعتمدة.

• الوزارة: وزارة الصحة.

• المركز: مركز التأمين الصحي الوطني.

• التنظيم: تنظيم المركز.

• المجلس: مجلس إدارة المركز.

• الرئيس التنفيذي: الرئيس التنفيذي للمركز.

• الرعاية الصحية: الخدمات والمنافع المتعلقة بتعزيز الصحة والرعاية الوقائية والعلاجية والتأهيلية، التي تُعنى بصحة الفرد والمجتمع بمستوياتها الأولية والثانوية والتخصصية.

• المستفيد: أي فرد ينتمي إلى فئة من فئات المستفيدين المنصوص عليها في المادة (الرابعة) من التنظيم.

• المؤسسة الصحية: كل منشأة تقدم خدمات الرعاية الصحية، وتشمل: (المستشفى، ومركز الرعاية الصحية الأولية، والمجمع الطبي العام، والمجمع الطبي المتخصص، والعيادة، ومركز جراحة اليوم الواحد، ومركز الخدمة الصحية المساندة، ومركز الرعاية العاجلة)، سواء كانت مؤسسة صحية خاصة، أو مؤسسة صحية عامة، أو مؤسسة صحية تابعة لتجمع، أو مؤسسة صحية خيرية أو غير هادفة للربح.

• المؤسسة الصحية الخاصة: كل مؤسسة صحية يملكها القطاع الخاص، وتخضع لنظام المؤسسات الصحية الخاصة.

• التجمع الصحي: شبكة متكاملة تحتوي على عدد من المؤسسات الصحية لتقديم خدمات الرعاية الصحية في نطاق جغرافي محدد.

• المؤسسة الصحية التابعة للتجمع: كل مؤسسة صحية تابعة لتجمع صحي أو مرتبطة به إدارياً.

• المؤسسات الصحية غير الهادفة للربح: مؤسسة صحية ذات شخصية اعتبارية وذمة مالية مستقلة وغير هادفة للربح ولها نظام أو تنظيم خاص بها.

• المؤسسة الصحية المعتمدة: المؤسسة الصحية التي يعتمدها المركز وفقاً لأحكام هذه اللائحة.

• شبكة المؤسسات الصحية المعتمدة: مجموعة من المؤسسات الصحية المعتمدة المدرجة في شبكة المركز وفقاً لأحكام المادة (الثامنة) من اللائحة، والتي تؤهلها للتعاقد مع المركز لتقديم الرعاية الصحية للمستفيدين.

• النطاق الجغرافي: النطاق الجغرافي للتجمع الصحي؛ الذي يحدد اختصاصه المكاني في تقديم الرعاية الصحية للسكان والمستفيدين.

• طلب الاعتماد: طلب يقدم للمركز - وفق أحكام اللائحة - للحصول على أحد الاعتمادات الواردة في المادة (السابعة) من اللائحة.

• مقدم الطلب: المؤسسة الصحية الخاصة، أو التجمع الصحي، أو المؤسسة الصحية الخيرية، أو المؤسسة الصحية غير الهادفة للربح، المتقدمة بطلب الحصول على اعتماد المركز.

• الاعتماد: اعتماد يمنحه المركز للمؤسسات الصحية والتجمعات الصحية بموجب شهادة يصدرها (أو بحسب الآلية التي يعتمدها) - في حال استيفائها للشروط والمتطلبات الواردة في اللائحة - والتي تمكنها من الدخول إلى شبكة المؤسسات الصحية المعتمدة.

• الاعتماد الأساسي: اعتماد يمنحه المركز للمؤسسة الصحية التي تستوفي كافة الشروط والمتطلبات الواردة في اللائحة؛ وفقاً لأحكام المادة (التاسعة) من اللائحة.

• الاعتماد المشروط: اعتماد مؤقت يمنح للمؤسسة الصحية التي لم تستوفِ بعض الشروط والمتطلبات الواردة في اللائحة؛ وفقاً لأحكام المادة (الحادية عشرة) من اللائحة.

• اعتماد الحالات الإسعافية الطارئة: اعتماد يمنحه المركز تلقائياً لكافة المؤسسات الصحية المرخصة من جهة الاختصاص لتقديم خدمات الرعاية الصحية للحالات الإسعافية - في المملكة - ودون الحاجة للتقدم بطلب الاعتماد؛ وفقاً لأحكام المادة (الثالثة عشرة) من اللائحة.

• اعتماد المنشآت الصحية الدولية: اعتماد يمنحه المركز للمؤسسات - المنشآت - الصحية غير السعودية التي تقدم الرعاية الصحية خارج المملكة، في حال استوفت الشروط والمتطلبات الواردة في قواعد اعتماد المنشآت الصحية الدولية التي يصدرها المركز؛ وفقاً لأحكام المادة (الرابعة عشرة) من اللائحة.

• المسؤول الأول: من يمتلك أعلى سلطة إدارية في المؤسسة الصحية أو التجمع الصحي، سواء كان رئيساً، أو مديراً تنفيذيًّا، أو رئيس مجلس الإدارة، أو رئيس مجلس المديرين، ويمتلك صلاحية تمثيلها أمام المركز والتعاقد معه.

• الحالة الإسعافية الطارئة: الحالة التي من المحتمل أن يؤدي عدم التدخل الفوري لتقديم الرعاية الصحية المناسبة لها، إلى فقدان الحياة، أو العضو، أو منفعته، أو جزء منه.

• عقد شراء الرعاية الصحية: عقد (أو أكثر) يبرمه المركز مع المؤسسة الصحية المعتمدة لشراء الرعاية الصحية للمستفيدين وفق أحكام التنظيم والأنظمة واللوائح وما يصدره المركز من أدوات نظامية لشراء خدمات الرعاية الصحية.

• مدير العلاقة: شخص تعيّنه المؤسسة الصحية المعتمدة، ليكون مسؤولًا عن التواصل والتنسيق والمتابعة مع المركز، بشأن التزاماتها الواردة في اللائحة وعقد شراء الرعاية الصحية المبرم بين المركز والمؤسسة الصحية المعتمدة، وفقاً لأحكام اللائحة.

• البوابة الإلكترونية: البوابة الإلكترونية المعتمدة من المركز لتقديم طلبات الاعتماد، ونشر قائمة المؤسسات الصحية المعتمدة، وتقديم التظلمات على قرارات المركز المتعلقة بقرار رفض أو إلغاء طلب الاعتماد أو رفض تجديد أو تمديد طلب الاعتماد.

تهدف هذه اللائحة إلى تحديد أطر انضمام المؤسسات والتجمعات الصحية إلى شبكة المؤسسات الصحية المعتمدة، وتنظيم علاقة المركز بها، وبخاصة ما يتعلق بأنواع الاعتمادات التي يمنحها المركز للانضمام للشبكة، وشروط ومتطلبات الاعتمادات، ومعالجة التظلمات المتعلقة بها، لتمكين المركز من إدارة شبكة صحية متكاملة، ومبنية على النتائج، بما يضمن تأهيل وتمكين هذه المؤسسات والتجمعات الصحية من إبرام عقود شراء الرعاية الصحية مع المركز، لتقديم أفضل سبل الرعاية للمستفيدين، بما يكفل تحقيق جودة وكفاءة الرعاية الصحية المقدمة، وتيسير وصول المستفيد لها، وتحسين درجة رضاه، وضمان الفاعلية والاستدامة للرعاية الصحية، والاستخدام الأمثل للموارد، لتحقيق أهداف التأمين الصحي الوطني الشامل.

دون الإخلال بأحكام الأنظمة واللوائح ذات العلاقة، تطبّق هذه اللائحة على كافة المؤسسات والتجمعات الصحية التي تتقدم بطلب الاعتماد للانضمام إلى شبكة المؤسسات الصحية المعتمدة لدى المركز.

1- يشتري المركز الرعاية الصحية للمستفيدين من المؤسسات الصحية المعتمدة، وفقاً لأحكام هذه اللائحة، ولائحة تغطية الرعاية الصحية، وما يصدر عن المركز من لوائح وأدلة تنظم شراء الرعاية الصحية، وما يحدده عقد شراء الرعاية الصحية من شروط وأحكام.

2- دون الإخلال بأحكام الأنظمة واللوائح ذات العلاقة، يبرم المركز عقود شراء الرعاية الصحية مع المؤسسات الصحية المعتمدة، وفق نماذج عقود شراء الرعاية الصحية المعتمدة من المركز.

مع عدم الإخلال بالأنظمة واللوائح ذات العلاقة، يختص المركز بموجب أحكام هذه اللائحة بما يلي:

• 1- إنشاء شبكة المؤسسات الصحية المعتمدة لديه.

• 2- تنظيم اشتراطات ومتطلبات الاعتماد والانضمام لشبكة المؤسسات الصحية المعتمدة.

• 3- تلقي ودراسة طلبات الاعتماد، واتخاذ القرارات بشأنها.

• 4- القيام بالزيارات الميدانية للتحقق من صحة بيانات ووثائق طلبات الاعتماد والتزام المؤسسات الصحية بأحكام هذه اللائحة.

• 5- معالجة الطلبات والتظلمات المتعلقة بطلبات الاعتماد.

• 6- متابعة الأداء الفعلي لشبكة المؤسسات الصحية المعتمدة عبر مؤشرات الأداء والتقارير التي يعتمدها المركز.

• 7- التعاقد مع المؤسسات الصحية المعتمدة، وفقاً لمعايير الأداء والجودة، وخطط الشراء الاستراتيجية التي يقرها المركز.

• 8- مراجعة أحكام اللائحة وتحديث شروطها متى دعت الحاجة لذلك.

• 9- مراجعة نماذج العقود دورياً لضمان التزام المؤسسات الصحية المعتمدة وتحديث شروط التغطية بما يكفل كفاءة وفاعلية الرعاية الصحية وعدالة وصول المستفيدين إلى خدمات صحية ذات جودة عالية.