• يُقصد بالمصطلحات الآتية المعاني الموضحة قرين كل منها:

  • 1- المملكة: المملكة العربية السعودية.

  • 2- النظام: نظام الضمان الصحي التعاوني المطبق في المملكة.

  • 3- المجلس: مجلس الضمان الصحي التعاوني.

  • 4- رئيس المجلس: وزير الصحة.

  • 5- الأمانة العامة: الجهاز التنفيذي للمجلس.

  • 6- البنك: البنك المركزي السعودي.

  • 7- التأمينات الاجتماعية: التأمينات المطبقة بموجب نظام التأمينات الاجتماعية، وتقوم بتنفيذها المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية.

  • 8- التأمين الصحي: يعني التأمين الصحي الذي يقرره النظام ولائحته التنفيذية وتمارسه شركات التأمين التعاوني المرخص لها بالعمل في المملكة وفقاً لنظام مراقبة شركات التأمين.

  • 9- الوثيقة: وثيقة الضمان الصحي التعاوني الأساسية التي اعتمدها المجلس والملحقة بهذه اللائحة (ملحق رقم 1) والتي تتضمن التحديدات والمنافع والاستثناءات والشروط العامة وتصدر من شركة التأمين بموجب طلب تأمين يقدم من صاحب العمل (حامل الوثيقة).

  • 10- التغطية التأمينية: المنافع الصحية الأساسية المتاحة للمستفيد والمحددة بالوثيقة.

  • 11- المنفعة: نفقات توفير الخدمة الصحية التي تشملها التغطية التأمينية ضمن الحدود المبينة في جدول الوثيقة.

  • 12- أطراف العلاقة التأمينية: حملة الوثائق وشركات التأمين الصحي وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي (TPA) ومقدمو الخدمة.

  • 13- حامل الوثيقة: الشخص الطبيعي أو الاعتباري الذي صدرت الوثيقة باسمه.

  • 14- صاحب العمل: الشخص الطبيعي أو الاعتباري الذي يستخدم عاملاً أو أكثر.

  • 15- العامل: كل شخص طبيعي يعمل لمصلحة صاحب عمل وتحت إدارته أو إشرافه مقابل أجر، ولو كان بعيداً عن نظارته.

  • 16- المؤمن له (المستفيد): هو الشخص الطبيعي (أو الأشخاص الطبيعيين) الذي تقررت التغطية لصالحه بموجب الوثيقة.

  • 17- المعال: الزوج أو الزوجة والأولاد الذكور حتى سن الخامسة والعشرون والبنات غير المتزوجات إضافة للأيتام المحتضنين لدى الأسر الكافلة المستفيدة من التأمين الصحي الإلزامي.

  • 18- زوج مواطنة: غير السعودي المتزوج بمواطنة سعودية.

  • 19- زوجة مواطن: غير السعودية المتزوجة من مواطن سعودي.

  • 20- الأيتام: هم الأيتام – من ذوي الظروف الخاصة – مجهولي الأبوين أو معلومي الأم ممن ولدو على أرض المملكة العربية السعودية وتم إسناد رعايتهم من قبل وزارة الموارد البشرية والتنمية الاجتماعية لأسر كافلة مغطاة بالتأمين الصحي الإلزامي ومازالوا تحت رعاية الأسرة الكافلة.

  • 21- البيانات الأساسية: ما تحدده الأمانة العامة من بيانات خاصة بحامل الوثيقة أو بالمستفيد، وعلى سبيل المثال (بيانات الهوية الوطنية /بيانات إقامة العامل).

  • 22- شركة التأمين: شركة التأمين التعاوني المُصرح لها بالعمل في المملكة من قبل المؤسسة والتي تم تأهيلها لممارسة أعمال الضمان الصحي التعاوني من قبل المجلس.

  • 23- شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي (TPA): شركات تسوية المطالبات التأمينية والمصرح لها بالعمل في المملكة من قبل المؤسسة والتي تم تأهيلها لممارسة إدارة مطالبات الضمان الصحي التعاوني من قبل المجلس.

  • 24- مقدم الخدمة: المرفق الصحي (الحكومي/ غير الحكومي) المصرح له بتقديم الخدمات الصحية في المملكة وفقاً للأنظمة والقواعد ذات العلاقة والمعتمد من المجلس، وعلى سبيل المثال: مستشفى، مركز تشخيص، عيادة، صيدلية، مختبر، مركز علاج طبيعي أو مركز علاج بالإشعاع.

  • 25- شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة: مجموعة مقدمو الخدمة الصحية المعتمدين من المجلس والمحددين من قبل شركة التأمين الصحي لتقديم الخدمات الصحية للمؤمن لهم، ويتم قيد هذه الخدمات مباشرة على حساب شركة التأمين عند إبراز المؤمن له بطاقة تأمين سارية المفعول.

  • 26- رفض طلب الاعتماد: إجراء يخص فقط مرحلة طلب الاعتماد، عندما يتبين للمجلس عدم صحة أي من المعلومات التي قدمها مقدم الخدمة للمجلس من أجل الحصول على الاعتماد (مثل تزوير بعض الأوراق أو التراخيص المقدمة، أو الإدلاء بمعلومات غير صحيحة أو ما شابه).

  • 27- إلغاء الاعتماد: قرار يتم اتخاذه جراء مخالفة جسيمة يرتكبها مقدم الخدمة للنظام ولائحته.

  • 28- الحالة الطارئة: العلاج الطبي الطارئ الذي تقتضيه الحالة الطبية للمستفيد إثر وقوع حدث، أو عارض أو حالة صحية طارئة تستدعي التدخل الطبي السريع.

  • 29- برنامج تبادل التعاملات الإلكترونية (SHIB): برنامج يشرف المجلس على تنفيذه ويهدف إلى تبادل المعلومات والبيانات والتعاملات الخاصة بالتأمين الصحي بين مقدمي الخدمة وشركات التأمين وشركات إدارة المطالبات والمجلس وفق معايير البيانات التأمينية وبطريقة إلكترونية آمنة وموثوق بها.

  • 30- القواعد التنظيمية لبرنامج التعاملات الإلكترونية (SHIB): القواعد المنظمة لتبادل المعلومات والبيانات والتعاملات الخاصة بالتأمين الصحي بين مقدمي الخدمات الصحية وشركات التأمين وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي (TPA) والمجلس عن طريق هذا البرنامج لسوق التأمين الصحي السعودي المعتمد من قبل المجلس، وتعتبر هذه القواعد جزءًا لا يتجزأ من هذه اللائحة والملحقة بهذه اللائحة (ملحق رقم 8).

  • 31- سجل الوثيقة: السجل الذي يتم التعامل معه أو يتم تداوله من قبل الشبكة الوطنية للتأمين الصحي ويشتمل على الحالات التالية:

    • أ‌) المفعل: السجل الذي يكون تاريخ إصداره ساري.

    • ب) غير المفعل: السجل الذي يكون تاريخ بداية صلاحيته لاحقاً لتاريخ تفعيله أو لم يتم استخدامه في عملية إصدار أو تجديد إقامة.

    • ج) المنتهي: السجل الذي انتهت صلاحيته.

    • د) الموقف: السجل الذي تم إيقاف تفعيله من قبل المجلس أو من قبل شركة التأمين لسبب ما.

  • 32- الشبكة الوطنية للضمان الصحي التعاوني: هي الأجهزة والبرامج والأشخاص الذين يرتبطون من خلالها، لنقل معلومات وبيانات تخص الضمان الصحي التعاوني.

  • 33- القسط (الاشتراك): هو المبلغ الواجب الأداء لشركة التأمين من قبل حامل الوثيقة مقابل التغطية التأمينية التي توفرها الوثيقة خلال مدة التأمين.

  • 34- نسبة التحمل (المشاركة في الدفع): هو الجزء الذي يقوم المستفيد بدفعه عند تلقي الخدمة العلاجية في العيادات الخارجية حسب ما هو منصوص عليه (إن وجد) في جدول الوثيقة، عدا الحالات الطارئة والتنويم.

  • 35- النفقات القابلة للاستعاضة: المصاريف الفعلية المُنفقة مقابل خدمات ومواد وأجهزة غير مستثناة بموجب القسم الثالث من الوثيقة المرفقة بهذه اللائحة (ملحق رقم 1)، على أن يصفها طبيب مُرخَّص بسبب علّة تعرض لها المؤمن له شريطة أن تكون تلك النفقات ضرورية ومعقولة ومعتادة في الوقت والمكان الذي تمت فيه.

  • 36- المطالبة: طلب مقدم إلى شركة التأمين أو من يمثلها من مقدم خدمة أو المؤمن له أو من حامل الوثيقة، بغرض استعاضة قيمة نفقات الخدمات الصحية المشمولة ضمن تغطية الوثيقة، والمشفوع بالمستندات المالية والطبية المؤيدة له.

  • 37- لائحة تنظيم أعمال الزيارات الميدانية الإشرافية: لائحة تهدف إلى تنظيم أعمال فرق الزيارات الميدانية الإشرافية لأطراف العلاقة التأمينية للتحقق من التزام كافة الأطراف بالنظام ولوائحه التنفيذية والوثيقة الموحدة، والملحقة بهذه اللائحة (ملحق رقم 7).

  • فريق الزيارات الميدانية الإشرافية: فريق عمل يتكون أعضاؤه من منسوبي الأمانة العامة للقيام بزيارة ميدانية إشرافية على أطراف العلاقة التأمينية.

  • 38- الاحتيال: قيام أي طرف من أطراف العلاقة التأمينية بالخداع المتعمد الذي ينتج عنه الحصول على منافع أو أموال أو تقديم مزايا مستثناة أو تتجاوز الحدود المسموح بها إلى الفرد أو الجهة.

  • 39- إساءة الاستخدام: قيام أي طرف من أطراف العلاقة التأمينية بممارسات قد تؤدي إلى الحصول على منافع أو مزايا غير مخولين للحصول عليها ولكن بدون قصد التدليس والاحتيال أو تعمد الكذب وتشويه الحقائق بغرض الحصول على المنفعة.

  • 40- التضليل: حدوث سلوكيات من أشخاص أو جهات، بحيث لا تقع هذه السلوكيات تحت تعريف الاحتيال.

  • 41- العقد الاسترشادي لتقديم خدمات الرعاية الصحية: هو عقد معتمد من المجلس يمكن لأطراف العلاقة التأمينية، الاستعانة به لتنظيم العلاقة بين الشركة ومقدم الخدمة مع مراعاة ما ورد في نص المادة رقم (95) من هذه اللائحة.

• تخضع للضمان الصحي الإلزامي الفئات التالية:

  • 1- العاملين من غير السعوديين في القطاع غير الحكومي.

  • 2- المقيمون في المملكة من غير السعوديين والذين لا يعملون في القطاعين العام أو الخاص، ويستثنى من ذلك الأبناء لأم سعودية من زوج غير سعودي سواء كان الأبناء على كفالة الأب أو على كفالة الأم، كما تستثنى الزوجة غير السعودية المتزوجة من مواطن سعودي.

  • 3- أفراد الأسرة الذين يعولهم الأشخاص الخاضعين للضمان الصحي المحددة صفتهم في الفقرتين (1) و (2) من هذه المادة، الحاصلون على رخصة إقامة في المملكة.

  • 4- جميع السعوديين العاملين في الشركات والمؤسسات الخاصة وما في حكمها والمبرمة معهم عقود عمل بصرف النظر عن شكل الأجر الذي يتقاضونه، ويسري هذا الحكم على الفئات الواردة في الفقرة رقم (2) من هذه المادة.

  • 5- أفراد أسر السعوديين المشار إليهم في الفقرة (4) من هذه المادة وذلك على التفصيل التالي:

    • 1-5 إذا كان العامل ذكراً، يشمل التأمين الصحي زوجته (أو زوجاته) وجميع أولاده دون سن الخامسة والعشرين سنة وبناته غير المتزوجات

    • 2-5 إذا كانت العاملة متزوجة، يشمل التأمين الصحي زوجها إذا كان يعمل في قطاع حكومي مستثنى من الخضوع للتأمين الصحي الإلزامي أو كان يعمل بقطاع آخر لا يوفر له التأمين الصحي الإلزامي، أو كان لا يعمل. ويشمل التأمين الصحي الزوجة العاملة في هذه الحالة أيضاً وأبناءها الذكور حتى سن الخامسة والعشرين سنة والبنات غير المتزوجات.

  • 6- الأيتام المحتضنين لدى الأسر الكافلة المستفيدة من التأمين الصحي الإلزامي.

إذا كان المتقدم بطلب التأمين من غير المشمولين بالنظام، فإنه يحق له الحصول على التأمين الصحي.

مع مراعاة الفئات المنصوص عليها في المادة رقم (2) من هذه اللائحة، يُستثنى من الخضوع للضمان الصحي الإلزامي جميع العاملين غير السعوديين لدى أجهزة ومؤسسات حكومية وأفراد أسرهم وذلك ما لم يكن منصوصًا في عقد العمل أو بموجب لوائح تلك الأجهزة والمؤسسات الحكومية على توفير الخدمة الصحية للعامل غير السعودي ولأسرته.

• أ) يلتزم صاحب العمل بإبرام وثيقة تأمين صحي مع إحدى شركات التأمين تغطي جميع العاملين لديه الخاضعين لهذا النظام وأفراد أسرهم المشار إليهم في المادة الثانية من هذه اللائحة.

• ب) يخضع للنظام أصحاب الشركات والمؤسسات التي تملك منشآت طبية خاصة، وعليهم الحصول على التغطية التأمينية المنصوص عليها في الوثيقة كحد أدنى للعاملين لديهم، وذلك عن طريق شركات تأمين صحي.

• ج) لا يجوز لشركة التأمين رفض أي طلب للتأمين الصحي طالما كان هذا الطلب متوافقاً مع النظام ولائحته.

• د) تلتزم شركة التأمين المؤمن لديها على منسوبي المؤسسات والشركات التي تملك منشآت طبية خاصة معتمدة بالتعاقد مع المنشأة المعنية لعلاج منسوبي هذه المؤسسات والشركات في نطاق الخدمات الصحية المعتمدة التي تقدمها هذه المنشأة.

• هـ) على صاحب العمل تزويد شركة التأمين بكافة البيانات اللازمة لتسجيل منسوبيه في مركز المعلومات الوطني، اللذين يوجد بينهم علاقة تعاقدية عند بداية سريان الوثيقة، ولا يحق لشركة التأمين بعد صدور الوثيقة إضافة أي مؤمن له لديه رقم تسجيل مختلف إلا من التحق بالعمل لدى صاحب العمل بعد إبرام الوثيقة.

• و) على صاحب العمل أن يقدم لشركة التأمين ما يثبت مغادرة المؤمن لهم النهائية المملكة أو نقل الكفالة أو الوفاة، لاستبعادهم من الوثيقة.

تصدر شركة التأمين شهادة إلى صاحب العمل (حامل الوثيقة) عند الطلب تُفيد بالتأمين على منسوبيه لتقديمها إلى الجهة المختصة بإصدار رخص الإقامة وتجديدها ويحدد المجلس محتوى الشهادة.

في حالة عدم صدور رخصة الإقامة للمستفيد يتم شطب اسمه من الوثيقة من تاريخ خروجه النهائي من المملكة، ويحتسب القسط المستحق عن مدة التأمين حسب الأسس المنصوص عليها في الوثيقة.