يكون للألفاظ والعبارات الواردة في هذه اللائحة المعاني الموضحة أمام كل منها مالم يقتضي السياق خلاف ذلك، ويكون للعبارات التي لم يتم تعريفها ذات المعاني الموضحة لكل منها في اللائحة التنفيذية:
المملكة: المملكة العربية السعودية.
المجلس: مجلس الضمان الصحي التعاوني وأمانته العامة.
رئيس المجلس: رئيس مجلس الضمان الصحي التعاوني.
النظام: نظام الضمان الصحي التعاوني.
اللائحة التنفيذية: اللائحة التنفيذية للنظام.
اللائحة: لائحة حماية مستفيدي الضمان الصحي.
أطراف العلاقة التأمينية: شركة التأمين، ومقدمي الخدمة، وحملة الوثائق، وشركة إدارة دورة الإيرادات وشركة إدارة المطالبات حامل الوثيقة وغيرهم وفقاً لما تحدده اللائحة التنفيذية.
شركة التأمين: شركة التأمين التعاوني المرخص لها بالعمل في المملكة من البنك المركزي و المؤهلة من المجلس.
مقدم الخدمة: المرفق الصحي (الحكومي وغير الحكومي) المؤهل نظاماً أو المرخص له بتقديم الخدمات الصحية في المملكة وفقاً للأنظمة والقواعد ذات العلاقة والمعتمد من المجلس، وعلى سبيل المثال: مستشفى، مجمع طبي عام، مجمع طبي متخصص، مركز تشخيص، عيادة، صيدلية، مختبر، مركز علاج طبيعي أو مركز علاج بالإشعاع.
حامل الوثيقة: الشخص الطبيعي أو المعنوي الذي صدرت الوثيقة باسمه.
صاحب العمل:الشخص الطبيعي أوالمعنوي الذي يشغل عاملاً أوأكثر.
المستفيد أو المؤمن له: هو الشخص الطبيعي (أو الأشخاص الطبيعيين) الذي تقررت التغطية التأمينية الصحية لصالحه بموجب الوثيقة.
المعال (تابع): الزوج أوالزوجة والاولاد الذكور حتى سن الخامسة والعشرون والبنات غير المتزوجات بالإضافة إلى الأيتام المحتضنين لدى أسر مستفيدة بالتأمين الصحي الإلزامي.
التغطية التأمينية: المنافع الصحية الأساسية المتاحة للمستفيد والمحددة بالوثيقة.
نسبة التحمل (المشاركة في الدفع): الجزء الذي يلتزم المستفيد بدفعه عند تلقي خدمات الرعاية الصحية في العيادات الخارجية حسب ما هو منصوص عليه (إن وجد) في جدول الوثيقة، عدا الحالات الطارئة والتنويم.
القسط (الاشتراك): المبلغ الواجب الأداء لشركة التأمين من قبل حامل الوثيقة مقابل التغطية التأمينية التي توفرها الوثيقة خلال مدة التأمين.
الوثيقة: وثيقة الضمان الصحي التعاوني الاساسية التي أقرها المجلس والتي تتضمن التحديدات والمنافع والاستثناءات والشروط العامة وتصدرها شركة التأمين بموجب طلب تأمين يقدم من صاحب العمل (حامل الوثيقة) أو المؤمن له.
شبكة الحد الأدنى: هي شبكة مقدمي الخدمة تغطي كافة مناطق و مدن المملكة و نطاقها الجغرافي على أن تتضمن كافة مستويات الخدمة الصحية.
النفقات القابلة للاستعاضة: المصاريف الفعلية المنفقة مقابل خدمات ومواد وأجهزة صحية غير مستثناة بموجب الوثيقة، على أن يصفها طبيب مرخص بسبب علة تعرض لها المؤمن له شريطة أن تكون تلك النفقات ضرورية ومعقولة ومعتادة في الوقت والمكان الذي تمت فيه.
الاحتيال: قيام أي طرف من أطراف العلاقة التأمينية بالخداع المتعمد الذي ينتج عنه الحصول على منافع أو أموال أو تقديم مزايا مستثناة أو تتجاوز الحدود المسموح بها إلى الفرد أو الجهة.
الإهمال: تقديم إجراءات تأمينية/ طبية بدون توخّي مقداراً معقولاً من الحذر المتعارف عليه تأمينياً وطبياً، والذي كان سبباً في حدوث ضررمادي أومعنوي لأحد الأطراف التأمينية لم يكن ليحصل لولا تصرُّف المتسببب الإهمال على النحو الذي تصرَّفه.
إساءة الاستخدام: قيام أي طرف من أطراف العلاقة التأمينية بممارسات قد تؤدي إلى الحصول على منافع أومزايا غيرمخولين للحصول عليها دون أن يتوفر لديه قصد التدليس والاحتيال أوتعمد الكذب وتشويه الحقائق بغرض الحصول على المنفعة.
الحالات الطارئة: العلاج الطبي الطارئ الذي تقتضيه الحالة الطبية للمستفيد إثر وقوع حدث، أو عارض أو حالة صحية طارئة تستدعي التدخل الطبي السريع حسب المستويات التالية (1 -الإنعاش. 2 -الطوارئ 3 -العاجلة التي تؤدي إلى فقدان الحياه او عضو او إعاقة.) من مستويات الرعاية الطبية العاجلة كما هو موضح بنظام المؤسسات الصحية الخاصة ولائحته التنفيذية المعتمدة من وزارة الصحة والذي يحدد فرزالحالات الطارئة.
تُعد هذه اللائحة مكملة لما تضمنته اللائحة التنفيذية للنظام ولا تتعارض مع أحكامها، حيث تهدف هذه اللائحة إلى حماية حقوق مستفيدي الضمان الصحي، وذلك من خلال ما يلي:
1 .حفظ وحماية حقوق المستفيدين.
2 .رفع مستوى الوعي التأميني لدى المستفيدين.
3 .تمكين المستفيدين من الحصول على التغطية الصحية الكاملة حسب ما تحدده الوثيقة، من خلال ترسيخ معايير عالية لممارسة العمل في مجال التأمين الصحي التعاوني.
4 .التميز في خدمة المستفيدين وتوفير آلية مناسبة للتعامل بينهم، من خلال وضع حد أدنى للإجراءات والالتزامات التي تقع على أطراف العلاقة التأمينية.
5 .تعزيز مستوى الشفافية والعدالة في مجال التأمين الصحي التعاوني .
1 . تبدأ التغطية التأمينية للمستفيد من تاريخ بداية علاقة العمل للسعوديين، ومن تاريخ انتقال الخدمة أومن تاريخ دخول المملكة - على أن يتم ذلك خلال 10 أيام عمل من دخول المملكة- لغير السعوديين. كما يجب تقديم طلب إضافة المستفيد من التاريخ المحدد من قبل حامل الوثيقة والمعتمد من شركة التأمين بما لا يخالف هذه اللائحة.
2 . ينتهي نفاد التغطية التأمينية للمستفيد اعتباراً من تاريخ الانتهاء المحدد في الوثيقة أوفي الحالات التالية:
أ. عند إلغائها
ب. عند استنفاد الحد الأقصى للمنفعة الذي تنص عليه الوثيقة قبل انتهاء مدتها (365 يوم)
ج. عند وفاة المستفيد
د. عند مغادرة المستفيد للمملكة نهائياً
هـ. عند انتهاء العلاقة التعاقدية بين العامل وصاحب العمل
و. عند انتقال العامل الى صاحب عمل آخر لغير السعوديين
3 . استثناءً من أحكام الفقرة (2) من هذه المادة، يستمر أداء النفقات القابلة للاستعاضة بالنسبة لأي علة جارية أدت إلى استمرار تنويم المستفيد لدى مقدم الخدمة لما بعد التاريخ المحدد لانتهاء العقد أو إلغائه، وذلك للمدة التي يتطلبها علاج هذه العلة، على أن لا تتجاوز:
أ. ثلاثمائة وخمسة وستون (365 ) يوما من تاريخ ابتداء تلك العلة التي استدعت تنويم المستفيد.
ب. الحد الأقصى للتغطية التأمينية الواردة في الوثيقة.
ت. عند خروجه من المستشفى.
يُعد من حقوق المستفيد كل مما يلي:
1 . يحق للمستفيد الحصول من صاحب العمل على وثيقة تأمين صحي لا تقل عن الوثيقة الموحدة للضمان الصحي التعاوني حسب الرابط ادناه:
Rules2018.pdf (chi.gov.sa)
2 . أن يحصل المستفيدين على الحقوق متساوية فيما يخص خدمات الرعاية الصحية بالشكل المطلوب وفقا للوثيقة وبدون أي تمييز أو اجحاف فيما بينهم وذلك حسب الفئة التأمينية.
3 .للمستفيد الحصول على المعالجة الطبية في الحالات الطارئة من خارج شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة له دون الحاجة للرجوع لشركة التأمين ودون إلزامه بدفع أي تكاليف للخدمات العلاجية وتقييدها مباشرة على حساب شركة التأمين على ان يقوم مقدمي الخدمة بإشعار شركة التامين خلال 24 ساعة من وقت استقبال الحالة وفي حال تأخر مقدم الخدمة الصحية في رفع الحالة لشركة التامين خلال المدة المحددة، يحق لشركة التامين اسقاط حقه بالتعويض ويتحمل مقدم الخدمة الصحية التكاليف العلاجية حتى تاريخ الابلاغ بالحالة الطارئة.
4 .يحق للمستفيد اختيار أي مقدم خدمة من ضمن شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة له في الوثيقة، و لا يحق لشركة التأمين إلزامه بمقدم خدمة محدد في حال وجود طلب منه بالتحويل لمقدم خدمة آخر.
5 .تلقي المستفيد الخدمة الصحية كما هو متفق عليه في الوثيقة من قبل شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة ولا يحق لمزود الخدمة أوالطبيب المعالج لدى مقدم الخدمة طلب أي مبالغ نقدية أورسوم إضافية نظيرتقديم الخدمات الطبية سواءً في العيادات الخارجية أو التنويم تحت أي بند، باستثناء طلب مقدم الخدمة لمبالغ نسبة التحمل إن وجد أو في حال استنفاذ حد المنفعة.
6 .الحصول على الحد الأدنى لشبكة مقدمي الخدمة المنصوص عليه في الوثيقة.
7 .الحصول على رد مـن قبـل شـركات التأميـن علـى طلـب مقـدم الخدمـة الموافقـة علـى تقديـم العـلاج للمستفيدين خالل 60 دقيقة كحد أقصى من وقت إستلام الطلب، وفي حال عدم الموافقة فيجـب توضيـح الأسـباب رسـميا بالإضافة إلى استخدام رموزأسباب الرفض الموضحة في متطلبات الحد الأدنى من البيانات.
يجب على المستفيد الالتزام بما يلي:
1 .تقديم بيانات صحيحة ودقيقة وغير مضللة عند تعبئة نموذج الإفصاح الطبي، وعدم إخفاءه لأي من المعلومات المطلوبة في نموذج الافصاح عند تعبئته لأي نماذج أخرى معتمدة يطلبها المجلس أو شركة التأمين أو صاحب العمل.
2 .إشعار صاحب العمل و شركة التامين بأي تحديث يطرأ على حالته الاجتماعية (تشمل المعالين) بشكل فوري.
3 .يجب على المستفيد (في مدة اقصاها 30 يوم بعد ولادة المولود الجديد) تبليغ صاحب العمل لإضافته في وثيقة مستقلة عن الأم و ان تبلغ شركة التامين بذلك، وتكون الاضافةمن تاريخ الولادة.
4 .دفع مبلغ نسبة التحمل -إن وجد- المحدد في الوثيقة حسب القيمة المدفوعة لدى مقدم الخدمة وفق ما هو متفق عليه بين شركة التأمين و حامل الوثيقة.
5 .تحمل المسؤولية التامة عن صحة ما يرد في أي مستند أو نموذج يقوم بالتوقيع عليه لصالح أي من أطراف العلاقة التأمينية.
6 .يلتزم المستفيد بالإبلاغ عن اي شبهة احتيال قد توثر على مصالح أي من اطراف العلاقة التامينية.
يجب على صاحب العمل أو حامل الوثيقة الالتزام بما يلي:
1 . توفيرالتأمين الصحي للعاملين لديه وأفراد أسرهم التابعين نظاماً وذلك من خلال ابرام وثيقة تأمين صحي.
2 . شرح وإيضاح كافة بنود الوثيقة وحدود التغطية للمستفيدين المشمولين بها، وذلك من خلال الوسائل المناسبة مثل الكتيبات و الرسائل التوعوية الملائمة للمستفيدين.
3 . سداد القسط المتفق عليه مع شركة التأمين، علماً بأنه في حال عدم سداده لأي جزء من اشتراك التأمين هذا فإن الوثيقة لن تبقى سارية المفعول لمدة أطول من المدة التي يغطيها الجزء المسدد من الاشتراك، وتكون مسؤولية صاحب العمل في توفيرالرعاية الصحية حتى يتم إيجاد تأمين بديل.
4 . تزويد شركة التأمين بالبيانات الأساسية التي يتطلبها إبرام الوثيقة وفقا لما ورد في نموذج الإفصاح الطبي، ويجوز لشركة التأمين طلب بيانات إضافية علاوة على ما هو وارد في هذا النموذج، أوالتنازل عن طلب تعبئة كل أو بعض هذه البيانات. وفي حال تنازل الشركة عن تعبئة تلك البيانات، يسقط حقها في رفض أي تغطية تتعلق بهذا التنازل.
5 . الاحتفاظ بسجل يتضمن بيانات ومعلومات العاملين لديه وأفراد أسرهم المؤمن لهم بموجب الوثيقة، مع إتاحة الفرصة للمجلس أو شركة التأمين -متى ما رغبا في ذلك- بالاطلاع على هذه السجلات والتأكد من صحة المعلومات التي قدمها حامل الوثيقة.
6 . في حال رغبة صاحب العمل بتغيير شركة التأمين المتعاقد معها لتوفير التغطية التأمينية أو إلغاء العقد، يلتزم بتوجيه خطاب بذلك إلى شركة التأمين قبل (30) يوم عمل على الأقل من تاريخ الإلغاء المطلوب، ويوجه صورة منه إلى المجلس، كما يلتزم صاحب العمل بإبرام وثيقة تأمين أخرى مع شركة تأمين مؤهلة بحيث تبدأ التغطية الجديدة من تاريخ اليوم التالي لإلغاء الوثيقة السابقة، على أن تلتزم شركة التأمين بإشعار المجلس.