• استناداً إلى قرار معالي وزير الصحة رئيس مجلس الضمان الصحي التعاوني رقم (18/5/ار) وتاريخ 2018/7/19م، القاضي باعتماد آلية جديدة لتسوية وسداد مستحقات مقدمي الخدمة الصحية، والذي تضمن في الفقرة رقم (6) بأنه "في حال عدم اتفاق الطرفين على التسوية النهائية أو عدم حصول أية تسوية أو تعثرها فسيتم تحويلها لمركز الصلح التابع لمجلس الضمان الصحي التعاوني" وقرار معالي وزير العدل رقم (5595) وتاريخ 1440/11/29هـ، القاضي بالموافقة على قواعد العمل في مكاتب المصالحة وإجراءاته، واستناداً إلى مبدأ الصلح والتسوية في فض المنازعات، فقد تم إعداد لائحة مركز الصلح والتسويات في منازعات التأمين الصحي بالصيغة المرفقة.

• تهدف هذه اللائحة إلى إيضاح عمليات المصالحة بين الأطراف وتحفيزهم بتقريب وجهات النظر للوصول إلى اتفاق يرتضيه الأطراف عبر إجراءات مرقمنة ومؤتمتة بالكامل.

• تطبق أحكام هذه اللائحة على أطراف العلاقة التأمينية.

• يُقصد بالكلمات والعبارات الآتية، حيثما وردت في هذه اللائحة، المعاني الموضحة أمام كل منها ما لم يقتضِ سياق النص خلاف ذلك:

  • النظام: نظام الضمان الصحي التعاوني الصـادر بموجب المرسـوم الملكي رقم (م/10) بتاريخ 1420/5/01هـ، أو أي نظام قد يحل محله.

  • اللائحة التنفيذية: اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني المعتمدة بموجب القرار الوزاري رقم (1/35/9/ض) وتاريخ 1435/4/13هـ.

  • الأمانة العامة: الجهاز التنفيذي لمجلس الضمان الصحي التعاوني.

  • المجلس: مجلس الضمان الصحي التعاوني المشـار له في المادة الرابعة من نظام الضمان الصحي التعاوني الصادر بالمرسوم الملكي رقم م/10 بتاريخ 1420/5/1هـ.

  • الأمين العام: الأمين العام لمجلس الضمان الصحي التعاوني.

  • المركز: مركز الصلح والتسويات في مجلس الضمان الصحي التعاوني.

  • اللائحة: لائحة المركز.

  • الخلاف أو النزاع أو منازعة التأمين الطبي: أي نزاع أو خلاف ينشأ بين أطراف العلاقة التأمينية الذين حددتهم اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني ويدخل في اختصاص المركز.

  • مدير المركز: الشخص المعين من قبل الأمين العام والمكلف بالإشراف على سير أعمال المركز.

  • الصلح: وسيلة رضائية يتولاها المصلح لتسوية النزاع وفقاً لأحكام هذه اللائحة.

  • طالب الصلح: الطلب المقدم للمركز من أحد أطراف النزاع أو من ممثله أو وكيله.

  • الأطراف: أطراف المنازعة سـواء كانوا أشخاص طبيعيين أو اعتباريين سـواء كانوا اثنين أو أكثر ولا يدخل في ذلك المصلح.

  • لجنة الصلح: اللجنة التي تتولى تسوية المنازعة والمكونة من عضو واحد أو أكثر.

  • المصلح: من يتولى أعمال الصلح وفقاً لأحكام هذه اللائحة.

  • محضر الصلح: وثيقة تدون فيها التسوية التي اتفق عليها أطراف المصالحة، وصادقوا عليها التزاماً بتنفيذها، سواء أحررت ورقياً أم إلكترونياً.

  • شركة التأمين: شركة التأمين المرخص لها بالعمل في سوق التأمين بالمملكة والمؤهلة من المجلس.

  • مقدمي الخدمة: المرفق الصحي العام أو الخاص المصـرح له بتقديم خدمات الرعاية الصحية في المملكة والمعتمد من المجلس.

  • العقد الموحد: العقد المبرم بين شركات التأمين ومقدمي الخدمات الصحية.

  • حامل الوثيقة: صاحب العمل أو من في حكمه والذي يبرم وثيقة التأمين مع شركة التأمين.

  • المستفيد: الشخص الطبيعي المشمول بتغطية الوثيقة.

  • شركة إدارة المطالبات: شركة إدارة المطالبات المصرح لها بالعمل في مجال التأمين بالمملكة والمؤهلة من المجلس.

• 1- ينشأ بقرار من رئيس مجلس الضمان الصحي التعاوني مركز لتسوية منازعات التأمين الصحي المالية بين مقدمي الخدمة وشركات التأمين المؤهلة من قبل المجلس يسمى "مركز الصلح والتسويات في مجلس الضمان الصحي"، ويتبع مالياً وإدارياً للأمانة العامة، ويجوز بقرار من مدير المركز توسيع اختصاصات المركز ليشمل أنواع أخرى من النزاع بين أطراف العلاقة التأمينية.

• 2- يكون مقر المركز في مبنى الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني بمدينة الرياض، ويجوز إنشاء فروع له في مدن أخرى بالمملكة بموجب قرار يصدر عن رئيس المجلس.

• 3- يكون للمركز مدير يعين بقرار يصدر عن الأمين العام للمجلس، وله على وجه الخصوص:

  • أ) وضع سياسات وأهداف المركز موضع التنفيذ.

  • ب) تمثيل المركز في علاقاته مع الجهات ذات العلاقة.

  • ج) اقتراح الهيكل التنظيمي للمركز واختيار أعضاءه وموظفيه.

  • د) تطوير وتنمية وتنظيم أنشطة المركز.

  • هـ) اقتراح أي تعديلات على هذه اللائحة.

  • و) المراقبة والإشراف على أداء العاملين في المركز والعمل على رفع كفاءتهم الإنتاجية.

  • ز) الإشراف على إعداد التقرير السنوي للمركز تمهيداً لرفعه للأمين العام.

  • ح) توقيع الاتفاقيات والعقود مع الجهات المرتبطة بتنظيم وعمل المركز.

• 1- يختص المركز بتسوية منازعات التأمين الصحي التالية:

  • أ) المنازعات المالية التي تنشأ بين شركات التأمين ومقدمي الخدمة الصحية.

  • ب) المنازعات المالية التي تنشأ بين شركات إدارة المطالبات ومقدمي الخدمة الصحية.

  • ج) أي منازعات مالية أخرى تتعلق بأعمال التأمين الصحي تضاف بموجب قرار من أمين عام مجلس الضمان الصحي التعاوني.

• 2- لا يختص المركز بنظر أي نزاع أو شق من نزاع يتصل بمسألة جنائية أو يتعلق بالنظام العام.

• يكون أطراف النزاع مُلزمين باللجوء إلى مركز المصالحة قبل التوجه إلى جهات التقاضي المختصة وفقاً للآتي:

  • 1- بمجرد قبول أطراف النزاع أو من يمثلهم نظاماً لشروط العقد الموحد المعتمد من المجلس والتوقيع عليه، والذي يتضمن شرطاً يلتزم بمقتضاه طرفا العقد بعرض أي خلاف أو نزاع على المركز في حدود اختصاصاته وذلك قبل اللجوء إلى جهة التقاضي.

  • 2- بموجب إقرار منفرد سابق أو لاحق على نشوء النزاع، طالما رضي الطرف الآخر صراحة أو ضمناً باللجوء للمركز لتسوية النزاع.

  • 3- بموجب قرار يصدر عن معالي وزير العدل.

1- يترتب على قبول الأطراف اللجوء للمركز، وفق ما ورد في المادة الرابعة من هذه اللائحة، أن يمتنع أياً من الأطراف عن عرض النزاع على الجهة المختصة نظاماً بالفصل فيه إلا بعد استنفاذ مراحل التسوية أو المصالحة لدى المركز وإصدار محضر/ وثيقة الصلح.

2- في حال قيام أحد الأطراف بعرض النزاع على الجهة المختصة نظاماً بالفصل فيه بالرغم من قبوله مسبقاً باللجوء إلى المركز أو إلزامه به، فعلى الطرف الآخر إشعار المركز بذلك فوراً، وله أن يطلب من المركز إصدار إفادة تثبت قبول الأطراف اللجوء للمركز أولاً، لتقديمها إلى الجهة المعروض عليها النزاع، وللمركز من تلقاء نفسه مخاطبة الجهة المعروض عليها النزاع لإفادتها بوجود قبول سابق من قبل الأطراف باللجوء أولاً للمركز.

3- يحق للمركز الحصول على مقابل مالي من قبل أطراف المصالحة أو بعضهم بحسب الأحوال قبل البدء بإجراءات الصلح، ويتولى المركز إبلاغ الأطراف بذلك قبل مباشرة إجراءات المصالحة، وبيان مقدار المقابل المالي للصلح بحسب طبيعة كل نزاع.

4- يتم إيداع مبلغ المقابل المالي للصلح في حساب الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني، ويُزود المركز بالمستند الذي يؤيد ذلك.

1- عند رغبة أحد طرفي النزاع بالمصالحة فيتم التقدم مباشرة لمنصة "تراضي" واتباع الخطوات الموضحة بالمنصة.

2- يجب أن يكون مقدم الطلب مخولاً بشكل نظامي بإجراء الصلح وقبول التسوية.

3- إذا تم التحقق من خلال منصة "تراضي" أن النزاع يدخل ضمن اختصاص المركز، فيتم تحويل الطلب للمركز وإشعار طرفي النزاع عن طريق أحد وسائل التقنية بهذا الطلب.

4- للمركز طلب مزيد من المعلومات أو المستندات من مقدم الطلب لاستكمال أي نواقص أو لتوضيح موضوع النزاع.

5- للمركز تحديد آلية قبول الطلب.

1- يتلقى طرفي النزاع طالبي الصلح رسالة نصية من خلال الجوال المسجل بالمنصة بموعد لقاء الصلح عن بعد.

2- للمصلح وأثناء عقد جلسة الصلح عن بعد أو حضورياً أن يطلب من الطرف الآخر أو الأطراف الأخرى في النزاع مزيد من المعلومات أو المستندات لتوضيح الرد.

3- إذا ثبت للمصلح من خلال رد الطرف أو الأطراف الأخرى في النزاع أنه لا يدخل في اختصاصه قام بإشعار الأطراف بذلك وأوقف المضي في إجراءات الصلح.

4- إذا لم يقم الطرف الآخر في النزاع بالرد خلال المدة التي حددها المصلح، أو لم يصدر عنه أي تجاوب، أو تغيب الأطراف أو أحدهم عن جلسة المصالحة، فيحدد المصلح موعداً آخر خلال سبعة أيام من الموعد الأول، وفي حال غياب الأطراف أو أحدهم للمرة الثانية أو تعذّر تبليغهم فيحفظ طلب المصالحة.